Veterinarska bolnišnica

Klinični primeri V strokovnem kotičku vam predstavljamo primere iz prakse.

MatkoM. Klinični primer: Bernski planšarski pes s tumorozno kalcinozo vratne hrbteniceAvtor: MatkoM., v skupini kliničnih primerov: Nevrološki primeri

primer01

Primer bernskega planšarskega psa s tumorozno kalcinozo v področju atlasa in okretača

KLJUČNE BESEDE: Atlanto-aksialna tumorozna kalcinoza, bernski planšarski pes, kirurško zdravljenje

UVOD: Tumorozna kalcinoza hrbtenice je idiopatsko obolenje mladih psov predvsem velikih pasem. Pri obolelih se lahko progresivno razvijata tetrapareza ali parapareza, odvisno od lokacije procesa. Patogeneza: Običajno je solitarna kalcificirana masa, histološko se razlikuje od solitarnih osteohondromov. Formira se periartikularno predvsem na vezeh, bolj pogosto dorzalno v atlanto aksialnem delu. Če se mineralizacija širi paravertebralno, lahko pride do kompresije hrbtenjače, bolečine in nevrološkega deficita (kompresijska mielopatija).

PRIMER

Bernski planšarski pes, samec, star šest mesecev, težak 27 kg, je bil napoten z opisom, da ima nekoordinirano hojo, težko vstaja in ima krče ter bolečino v vratu. Po anamnezi so se začele težave pred enim ali dvema mesecema. Najprej je psa zanašalo v zadnjem delu in je bil nestabilen. Dan pred obiskom naše ordinacije sta se pojavila krč in huda bolečina v vratu. Prej je občasno pri določenem gibu močno zacvilil.

DIAGNOSTIČNE PREISKAVE

Pri nevrološkem pregledu smo ugotovili zmerno generalno proprioceptivno ataksijo in dismetrijo vseh štirih nog. Povečane spinalne reflekse spredaj (extensor carpi radialis in biceps brachii ter triceps) in zadaj (patelarni in cranialni tibialni ter gastrocnemius refleks) bilateralno. Kožni refleks (panniculus) je bil normalen in prisoten do repa. Bolečino smo lahko izzvali s palpacijo torakalnega in vratnega dela hrbtenice ter interskapularnega področja. Hematološke in bikemijske preiskave krvi so bile brez odstopanj od referenčnih vrednosti. Psa smo anestezirali z indukcijo z diazepamom (0,1mg/kg ) in s tiopentalom (5 mg/kg), ga intubirali in nadaljevali z inhalacijsko anestezijo z izofluranom (2,5 %) in O2 (2,5 l) ter naredili nativni rentgenogram vratnega dela hrbtenice v projekcijah L/L in V/D. Na latero laterarni projekciji je bila izraziteje vidna amorfna mineralizacija dorzalno med atlasom in okretačem.

Diagnostiko smo dopolnili z nativno računalniško tomografsko (CT) preiskavo in nato še kontrastno (mielografijo) z lumbalno punkcijo (L5/6) in vbrizganjem kontrasta (omnipaque 300). Pri CT preiskavi smo našli maso, široko 2,9 cm, visoko 1,4 cm in dolgo 2,6 cm, nad atlanto aksialnim sklepom, locirano med kavdalnim lokom atlasa in trnastim podaljškom okretača, kompatibilno s calcinosis circumscripta. Na kontrastnem CT ju je bilo vidno, da se masa vrašča v hrbtenični kanal in povzroča dorzoventralno kompresijo hrbtenjače (ekstraduralna lezija). Za dodatno interpretacijo smo CT posnetke poslali specialistom za slikovno diagnostiko v Cambridge, VetCT. Ti so potrdili naše ugotovitve in izpostavili, da je izrastlina kompatibilna s calcinosis circumscripta, diferencialnodiagnostično pa bi prišli v poštev še osteohondrom in multiple hrustančne eksostoze.

sl01

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Lastniki so se odločili za kirurško zdravljenje, ki smo ga naredili tri dni po diagnostičnih preiskavah. Pred kirurškim posegom sem se posvetoval še s kolegom prof. dr. Franckom Forterrejem, dr. vet. med., z nevrološke klinike veterinarske fakultete v Bernu. Anestezija je bila enaka kot za diagnostično rtg in CT preiskavo, le namesto tiopentala, se je za indukcijo uporabil propofol (3mg/kg). Pes je ležal na kirurški mizi v sternalnem položaju, s podloženim vratom in ventro kavdalno fleksijo glave. Uporabili smo dorzalni kirurški pristop nad atlasom in trnastim podaljškom okretača. Rez je potekal po sredini vratu preko kože subkutane in epaksialne mišičnine, kavdalno do kavdalnega roba trnastega podaljška okretača in kranialno do supraokcipitalne kosti. Najprej smo odpreparirali kalcinozno maso nad vretencema in nato z laminektomijo 1/3 atlasa in hemidorzalno laminektomijo ½ okretača sprostili maso, ki je bila ekstraduralno v hrbteničnem kanalu, ter jo v celoti odstranili.

Pooperativna terapija: 0,2 mg/kg metadona (Comfortan, Dechra) i.m. na štiri ure (2 krat) in po osmih urah buprenorphine (Bupredine Multidose, Dechra) 0,0015 mg/kg na šest ur, po dveh aplikacijah smo nadaljevali s carprofenom 2 mg/kg na dan in gabapentinom 100 mg na dvanajst ur. Pes je naslednji dan hodil, vidni so bili dismetrija, še vedno povečani spinalni refleksi na prednjh in zadnjih nogah, subjektivno manjša bolečina pri palpaciji vratu, normalna defekacija in uriniranje. Po treh dneh smo psa oddali v domačo oskrbo. Kontrolo smo naredili po treh tednih. Pes je bolje hodil, opazni sta bili še proprioceptivna ataksija in dismetrija. Po enem letu smo z lastnikom stopili v stik po telefonu. Po njegovem opisu je pes začel normalno hoditi dva meseca po operaciji.

sl02

Dorzalni kirurški pristop, v operacijskem polju je vidna tumorozna kalcinoza.                                                 Po odstranitvi.

HISTOPATOLOGIJA

Izrezano masa je bila poslana na patohistološko preiskavo (Laboklin, Bad Kissingen), kjer je bila potrjena calcinosis circumscripta.

RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK

Calcinosis circumscripta ali tumorozna kalcinoza je sindrom ektopične mineralizacije, za katero je značilno nabiranje in skladiščenje kalcijevih soli (kristalov kalcijevega fosfata in hidroksiapatitnih kristalov). Popolna rehabilitacija psa je po odstranitvi mase nad ter med atlasom in okretačem, s kompresijo hrbtenjače, v opisanem primeru trajala približno dva meseca. V literaturi je opisanih le nekaj primerov diagnosticiranja in kirurškega zdravljenja tega redkejšega obolenja pri psih.

Literatura:
1. N. D. Jeffery (1995): Handbook of Small Animal Spinal Surgery. W.B. Saunders Comp. Ltd.
2. Simon Platt, Laurent Garosi (2012): Small Animal Neurological Emergencies. Manson Publishing.
3. Simon Platt, Natasha Olby (2013): BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology fourth edition.
4. Luisa De Risio, Natasha J. Olby, (2000) Tumoral Calcinosis of the Thoracis Spine: A Case Report and Literature Review. North Carolina State University, Raleigh, NC
5. Nicholas J.H. Sharp and Simon J. Wheeler (2005): Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. ELSEVIER MOSBY 2nd edition.
6. Andy Shores and Brigitte Brisson(2017): Curent Techniques in Canine and Feline Neurosurgery. WILEY Blackwell
7. Nicholas JH Sharp and Simon J Wheeler (2005): Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. ELSEVIER MOSBY 2nd edition.